经营地址

××省(区、市)××市(州)××县(市、区)××街(镇、乡)××号

企业法定代表人

（个体不填写此项）

统一社会信用代码

主要负责人

（个体填写经营者，企业填写法人任命的负责人）

姓名

身份证号

联系电话

电子邮箱/传真

企业性质

□国有   □集体   □私营   □ 外资 （国别）

经营类型

□综合修理   □机动车生产、进口企业授权维修  □其他（      ）         

□连锁经营

经营范围

业务类型

□汽车维修

□摩托车维修

□其他机动车维修

业户类别

□一类 □二类  □三类

□一类   □二类

□一类 □二类 □三类

项目种类

一类

□大中型客车维修  □大型货车维修  □小型车维修 □危险货物运输车辆维修 （可多选）

二类

□大中型客车维修  □大型货车维修  □小型车维修   （可多选）

三类

□综合小修 □发动机维修 □车身维修 □电气系统维修 □自动变速器维修 □轮胎动平衡及修补 □四轮定位检测调整  □汽车润滑与养护 □喷油泵和喷油器维修

□曲轴修磨 □气缸镗磨 □散热器维修  □空调维修 □汽车美容装潢  □汽车玻璃安装及修复  （可多选）

其他备案材料

通用要求

□ 1.维修经营者的营业执照复印件

□ 2.经营场地、停车场面积、土地使用权及产权证明等相关材料

□ 3.技术人员汇总表，以及各相关人员的学历、技术职称或职业资格证明等相关材料

□ 4.维修设备设施汇总表，维修检测设备及计量设备检定合格证明等相关材料

□ 5.维修管理制度等相关材料

□ 6.环境保护措施等相关材料

特殊要求

□ 7.与其作业内容相适应的专用维修车间和设备、设施等相关材料（危险货物运输车辆维修经营者填写）

□ 8.突发事件应急预案（危险货物运输车辆维修经营者填写）

□ 9.安全管理人员汇总表（危险货物运输车辆维修经营者填写）

□ 10.安全操作规程材料（危险货物运输车辆维修经营者填写）

□ 11.连锁经营协议书副本（连锁维修经营者填写）

□ 12.连锁经营的作业标准和管理手册（连锁维修经营者填写）

□ 13.连锁经营服务网点符合机动车维修经营相应条件承诺书（连锁维修经营者填写）

本经营者声明：

1.已知晓《中华人民共和国道路运输条例》《机动车维修管理规定》《汽车维修业开业条件》（GB/T 16739）、《摩托车维修业开业条件》（GB/T 18189）等国家机动车维修有关法律法规及标准，知晓机动车维修开业条件要求和备案要求；

2.所提供的备案材料信息内容真实、准确，不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，所有文件的签名、印章真实有效。如有不实之处，愿承担相应的法律责任。

法定代表人或主要负责人（签字）：                 单位（盖章）：           年  月  日 

□ 备案材料齐全；

□ 备案材料不齐全，请补充：    

承办人（签字）：                  年  月  日

复核（签字）：

备案编号：

备案机关（盖章）：        年  月  日